Intake "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 11 – Situatieomschrijving 9% CompanyDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Situatie omschrijvingDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierConsulent referentieVink aan welke kenmerken betrekking hebben op het kind: slaapt niet goed (bijv. slaapt alleen na het geven van voeding, slaapt te kort, slaapt niet in, slaapt niet door, slaapt heel veel) vertoont onrustig en huilerig gedrag heeft problemen met voedingen (bijv. weigert de fles, drinkt te veel, drinkt te weinig, drinkt te snel) heeft problemen met ritme Aanvullende kenmerkenDit formulier wordt ingevuld doorde moeder van het kindde vader van het kindouders (gezamenlijk)een adoptieouder/pleegouder/verzorger PersoonsgegevensVoornaam van het kind*Achternaam van het kind*Geboortedatum het kind* Dag Maand Jaar Wat is het geslacht van het kind?JongenmeisjeZeggen we liever nietGezinssituatieSamenwonend/gehuwd met meerdere kinderenSamenwonend samengesteld gezin (met kinderen uit andere relaties)Samenwonend samengesteld gezin (met pleegkinderen)Samenwonend/gehuwd met 1 kindAlleenstaande moeder met meerdere kinderenAlleenstaande moeder met 1 kindAlleenstaande vader met meerdere kinderenAlleenstaande vader met 1 kindGeslacht van de oudersMan en vrouwMan en ManVrouw en VrouwWat is jouw voor- en achternaam?*Voor- en achternaam partner*Wat is jouw telefoonnummer?*Wat is het telefoonnummer van de partner?*Wat is jouw e-mailadres?* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Namen & geboortedata van andere kinderenWat is het adres? Straat + huisnummer Stad Postcode Advies & overdrachtWat wordt er verwacht van de babyconsulent?*Heb je al aan anderen advies gevraagd?NeeJaVan wie heb je advies gekregen rondom jouw hulpvraag Huisarts Kinderarts Verloskundige/gynaecoloog en/of kraamzorg Consultatiebureau Osteopaat/chriropractor en/of cranio-sacraal therapeut Kinderfysiotherapeut Lactatiekundige/kinderdiëtist Psycholoog/psychiater/maatschappelijk werk Andere zorgprofessional Familie Vrienden Youtube/Internet Anders, maar geen zorgprofessional U koos voor anders. Van wie kreeg u advies?Welke adviezen zijn geven en wat was het effect van die adviezen?Wil jij dat er overdracht plaatsvindt?NeeJaMisschienNaar wie dient de overdacht gedaan te worden? Huisarts Kinderarts Verloskundige/gynaecoloog en/of kraamzorg Consultatiebureau Osteopaat/chriropractor en/of cranio-sacraal therapeut Kinderfysiotherapeut Lactatiekundige/kinderdiëtist Psycholoog/psychiater/maatschappelijk werk Andere hulpverleners, namelijk: Voer de naam, functie, telefoonummer en e-mailadres in van de hulpverlener(s) zodat de overdracht gedaan kan worden. ZwangerschapEr volgen een aantal vragen rondom de zwangerschap. De antwoorden (indien je het niet exact weet) mogen op benadering worden ingevuld.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoelang heeft de zwangerschap geduurd? Weken Dagen Hoelang heeft de zwangerschap geduurd?*.. weken2122232425262728293031323334353637383940414243+.. dagen0123456De zwangerschap: De zwangerschap was gepland en gewenst De zwangerschap niet gepland, kindje was wel gewenst De zwangerschap niet gepland, we moesten wennen aan het idee Er zijn eerdere zwangerschappen geweest die leidde tot een miskraam of vruchtdood De zwangerschap is ontstaan uit IUI,IVF,ICSI Er was sprake van een draagmoeder/eiceldonatie/spermadonor Tijdens de zwangerschap waren er hevige klachten bij de moeder Tijdens de zwangerschap zijn medicijnen gebruikt Tijdens de zwangerschap is gerookt, alcohol gebruikt en/of drugs gebruikt Er is een vruchtwaterpunctie, NIPT, combinatietest en/of vlokkentest uitgevoerd Baby lag in afwijkende houding (bijv. stuit) Geef aan wat van toepassing is/was op de afwijkende ligging De baby lag in stuit (tot aan de geboorte) De baby is zelfstandig gedraaid uit deze afwijkende ligging De baby is door een buitenstaander gedraaid uit deze afwijkende ligging Omschrijving van de klachten tijdens de zwangerschap Somberheid/depressie (Extreme) misselijkheid Bekkenklachten Benauwdheid Hoge bloeddruk Ziekten Anders Waren een of meerdere van onderstaande situaties van toepassing tijdens de zwangerschap? Verhuizing/Verbouwing (Ernstige) ziekten of overlijden van een naaste Nieuwe baan Ondersteuning op psychologisch gebied bij (een van) jullie Relatieproblemen/ relatie verbroken Financiële problemen Agressie/mishandeling Andere zorgwekkende situatie Geen van bovenstaande situaties was van toepassing tijdens de zwangerschap Omschrijf welke andere zorgwekkende situatie van toepassing was tijdens de zwangerschapHoe is in het algemeen de zwangerschap ervaren door jullie?Welke medicijnen/middelen heeft de moeder gebruikt tijdens de zwangerschap?Graag naam, dosering en frequentie vermelden Zijn er andere bijzonderheden rondom de zwangerschap die het vermelden waard zijn?De BevallingWe stellen nu een aantal vragen rondom de bevallingDe bevalling: Vond plaats in het ziekenhuis Vond plaats in een bevalcentrum Vond thuis plaats Er was sprake van een medische indicatie Er was sprake van een vacuümpomp/Kiwi Er was sprake van omstrengeling (van de navelstreng) Er was sprake van bijzonderheden rondom de placenta en/of vliezen Er is medicatie toegediend tijdens de bevalling Er was sprake van een kunstverlossing/ingreep/keizersnede Na de bevalling was er geen huid-huidcontact Van welke medische indicatie was er sprake?In welk ziekenhuis?Academisch Medisch Centrum (Amsterdam)Admiraal de Ruyterziekenhuis (Goes, Vlissingen)Albert Schweitzer Ziekenhuis (Dordrecht, Zwijndrecht, Sliedrecht)Alrijne Ziekenhuis (Leiden)Amphia Ziekenhuis (Breda)Ziekenhuis Amstelland (Amstelveen)Antonius Ziekenhuis (Sneek)St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein, Utrecht, Houten, De Meern)Bernhoven (Uden)Treant Zorggroep (Hoogeveen, Stadskanaal, Emmen)BovenIJ Ziekenhuis (Amsterdam)Bravis Ziekenhuis (Roosendaal, Bergen op Zoom)Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (Nijmegen)Catharina Ziekenhuis (Eindhoven)Deventer Ziekenhuis (Deventer)Diakonessenhuis (Utrecht, Zeist, Doorn)Dijklander Ziekenhuis (Purmerend, Hoorn)Elkerliek Ziekenhuis (Helmond / Deurne)Erasmus MC (Rotterdam)Flevoziekenhuis (Almere)Franciscus Gasthuis & Vlietland (v.h. Vlietland Ziekenhuis) (Schiedam)Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede)Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn, Zutphen)Groene Hart Ziekenhuis (Gouda)HMC (Den Haag)IJsselland Ziekenhuis (Capelle aan den IJssel)Ikazia Ziekenhuis (Rotterdam)Isala (Zwolle, Meppel)Jeroen Bosch Ziekenhuis ('s-Hertogenbosch)Het LangeLand Ziekenhuis (Zoetermeer)Laurentius Ziekenhuis (Roermond)Leids Universitair Medisch Centrum (Leiden)Maasstad Ziekenhuis (Rotterdam)Maastricht UMC+ (v.h. Academisch Ziekenhuis Maastricht) (Maastricht)Maasziekenhuis Pantein (Beugen)Martini Ziekenhuis (Groningen)Máxima MC (Eindhoven / Veldhoven)Meander Medisch Centrum (Amersfoort, Baarn, Barneveld, Nijkerk, Leusden)Medisch Centrum Leeuwarden (Leeuwarden en Harlingen)Noordwest ziekenhuisgroep locatie Alkmaar (Alkmaar, Den Helder)Medisch Spectrum Twente (Enschede)Nij Smellinghe (Drachten)Ommelander Ziekenhuis Groningen (Scheemda)OLVG (Amsterdam)Radboud UMC (Nijmegen)Reinier Haga Groep (Den Haag)Rijnstate (Arnhem, Velp, Zevenaar)Rivas Zorggroep / Beatrix Ziekenhuis (Gorinchem)Ziekenhuis Rivierenland (Tiel)Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk)Röpcke-Zweers Ziekenhuis (Hardenberg)Spijkenisse Medisch Centrum (Spijkenisse)St. Anna Zorggroep (Geldrop)Elisabeth-TweeStedenziekenhuis (Tilburg)St. Jans Gasthuis (Weert)St Jansdal Ziekenhuis (Harderwijk)Slingeland Ziekenhuis (Doetinchem)Spaarne Gasthuis (Haarlem, Hoofddorp, Heemstede)Streekziekenhuis Koningin Beatrix (Winterswijk)Tergooiziekenhuizen (Blaricum en Hilversum)Tjongerschans (Heerenveen)Universitair Medisch Centrum Groningen (Groningen)UMC Utrecht (Utrecht)Van Weel-Bethesda Ziekenhuis (Dirksland)VieCuri Medisch Centrum (Venlo, Venray)Wilhelmina Ziekenhuis (Assen)Zaans Medisch Centrum (Zaandam)Ziekenhuis Groep Twente (Almelo, Hengelo)ZorgSaam Ziekenhuis (Terneuzen)Sint Antonius Ziekenhuis (Woerden)Zuyderland Medisch Centrum (Heerlen en Sittard-Geleen)Anders…Welk bevalcentrum?Welke kunstverlossing/ingreep/keizersnede vond er plaats en waarom?Hoelang heeft de bevalling geduurd? Uren minuten Hoelang heeft het persen geduurd? Uren minuten Wat was het geboortegewicht van het kind?Voer een nummer in van 500 tot 6000.Hoe wordt er teruggekeken op de bevalling?Wat was de apgarscore van het kind na 1 minuutWeet ik niet012345678910Wat was de apgarscore van het kind na 5 minutenWeet ik niet012345678910Wat was de apgarscore van het kind na 10 minutenWeet ik niet012345678910Hoelang was er ongeveer huid-huidcontact na de bevalling?Weet ik niet0 – 15 minuten15 – 30 minuten30 – 45 minuten45 – 60 minutenmeer dan 60 minuten KraamtijdHoe verliep de kraamtijdFantastischGoedNiet bestVerschrikkelijkLicht a.u.b. toe wat er in de kraamtijd niet fijn is verlopenIs het kind opgenomen op een couveuse-afdeling tijdens de kraamtijd?JaNeeMet welke reden is het kind opgenomen?Hoe is de opname verlopen? VoedingWelke voeding krijgt/kreeg het kind krijgt moedermelk uit de borst kreeg moedermelk uit de borst krijgt gekolfde moedermelk uit de fles kreeg gekolfde moedermelk uit de fles krijgt kunstvoeding uit de fles kreeg kunstvoeding uit de fles Laat het kind hongersignalen zien?JaNeeOmschrijf de hongersignalen van het kindHoe vaak drinkt het kind uit de fles?dagelijksmaandelijkswekelijksnu niet meerOmschrijf het drinkgedrag van het kindZijn er voedingswisselingen geweest in soort kunstvoeding? Zo ja, welke en wanneer.?Heeft het kind al eens pap en/of oefenhapjes gekregen?neejaOmschrijf wat het kind van de pap/oefenhapjes vondHeeft het kind last van oprispingen/spugen?JaNeeWat is er aan gedaan om dit te verminderen?Omschrijf het spuuggedrag van het kindHeeft of had het spugen/ de oprispingen een nadelig effect op het gedrag/ het "lekker in zijn/haar vel zitten" van het kind?neejaWaaraan ziet/zag u dat?Ontlasting van het kind Er zijn GEEN problemen met de ontlasting Er zijn problemen met de ontlasting Het kind heeft last van (veel) windjes Het kind heeft last van krampjes Er is een arts bezocht ivm de ontlasting Er is medicatie gestart ivm ontlasting boert NIET na iedere voeding Graag toelichten hoe de ontlasting eruitziet en welke klachten het kind ervaart.Heeft of had het kind last van spruw? Zo ja, Is dit behandeld?Ja met medicatie voor moeder en kind (vanwege borstvoeding)Ja alleen ons kind is behandeld vanwege het drinken van kunstvoedingNee, de klachten zijn verdwenen zonder medicatieNee, er is nog steeds sprake van (mogelijke) spruwSelecteer een antwoordHoe vaak krijgt het kind voeding aangeboden (per 24 uur)?Hoeveel cc of ml is de totale inhoud van de fles?Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierHoeveel ml moedermelk gaat er per voeding in de fles?Voer een nummer in van 0 tot 260.Hoeveel schepjes kunstvoeding en hoeveel cc water krijgt het kind per voeding?Per 30 cc voeding wordt 1 schepje kunstvoeding aanbevolenHoeveel cc blijft er achter in de flesMet welke fles wordt het kind gevoed?Difrax smalle hals flesDifrax brede hals flesAventDr Brown smalle hals flesDr Brown brede hals flesandersWelke kunstvoeding krijgt het kind? A.u.b. merk + productnaam noemen.Omschrijf het huidige eet- en drinkritme (dagmenu)Omschrijf aub ook de eetmomenten, denk daarbij aan gezelligheid, gedrag en tijdsduurWaaruit drinkt je kind op dit moment? een fles een beker een tuitbeker een rietjesbeker Hoelang heb je borstvoeding gegeven / geef je borstvoeding?Hoe verliep de overgang van borstvoeding/kunstvoeding naar vast voedselgeen moeite meebeetje moeite meeheel erg veel moeite meeHoeveel minuten doet het kind over een voeding?Voer een nummer in van 2 tot 120.Laat je het kind boeren na iedere voedingJasomsNeeWat kan je over het boeren vertellen? SlapenHet kind slaaptniet overdag1x per dag2x per dag3x per dag4x per dag5x per dagmeer dan vijf keer per dagHoeveel minuten duurt een slaapje ongeveer?Ben je tevreden over het slapen overdag?janee, ik denk dat er te vaak word geslapennee, ik denk dat er te weinig word geslapennee, ik denk dat er te kort word geslapennee, ik denk dat er te lang geslapen wordnee, er wordt namelijk niet op vaste tijden geslapennee, want het inslapen duurt te langWaar slaapt het kind overdag? in de wieg in de cosleeper in een ledikant op de kamer van de ouder(s) op een eigen kamer bij een broer of zus op de kamer in de woonkamer in de kinderwagen in de auto in de draagdoek in de box anders Geef aan hoe vaak en hoelang het kind in de draagzak zit en met welk hulpmiddel (rekbare doek, geweven doek, voorgevormde drager)Geef aan waar het kind slaaptHoe laat gaat het kind 's avonds naar bed voor de start van de nacht? UU : MM Hoe laat gaat het kind uit bed voor de start van de dag? UU : MM Ben je tevreden over het slapen in de nachtjaneeWaar slaapt het kind in de nacht? in de wieg in de cosleeper in een ledikant bij ons op de kamer op een eigen kamer bij een broer of zus op de kamer in de woonkamer in de kinderwagen in de auto in de draagdoek in de box anders Geef aan waar het kind slaaptHoe vaak wordt het kind gemiddeld wakker in de nacht?1 x per nacht2 x per nacht3 x per nacht4 x per nacht5 x per nachtvaker dan 5x per nachtHet kind: is snel troostbaar na het wakker worden (0-15 min) slaapt na 15-30 minuten troosten weer door slaapt na 30-45 minuten troosten weer door slaapt na meer dan 45 minuten troosten weer door wordt in bed getroost wordt uit bed gehaald wordt getroost doordat we er naast zitten wordt getroost door met het kind op de arm rond te lopen wordt getroost met voeding wordt bij ons in bed genomen laten we huilen tot het weer slaapt wordt getroost door “sussen” Van welke bedrituelen en/of slaapgewoonten wordt er gebruik gemaakt? samen gordijnen dicht doen zingen wiegen geven van een speen verhaaltje lezen geven van een knuffeltje of doekje in een slaapzak doen gebruik van een inbakerdoek we gebruikte eerder een inbakerdoek (nu niet meer) bijzondere lakens en of dekens muziekje aan White noise aan anders Beschrijf het dagritme van het kind*Geef aan hoe jullie troost biedenJe hebt aangegeven dat er een inbakerproduct wordt gebruikt. Sinds wanneer wordt jullie kind ingebakerd?Welk inbakerproduct wordt/werd er gebruikt?Hebben jullie afbouwadviezen gekregen?NeeJaWeet je wanneer je de afbouwadviezen in wilt zetten?Karakter, temperament, spelen & troostenBeschrijf het karakter/temperament van het kind?Houd jullie kind van lichaamsgerichte spelletjes (zoals kietelen en kiekeboe)Hebben jullie het gevoel dat jullie de lichaamstaal van jullie kind goed kunnen lezen?JaNeeReageren jullie op dezelfde manier en hoe?Geef aub voorbeelden waaruit dat blijktGebruikt het kind een fopspeen?Ja, overdag & 's-nachtsJa, overdagJa, 's-nachtsSomsNeeJe hebt eerder aangegeven dat het kind onrustig en huilerig gedrag vertoont, wanneer laat het kind dit gedrag zien?Wanneer vertoont het kind huilerig gedrag? Vooral in de ochtend Vooral in de middag Vooral in de avond Vooral in de nacht Over de hele dag Over de hele nacht Omschrijf hoe het kind wordt getroost en geef daarbij aan wat wel/niet goed werkt.Omschrijf het huilerige gedrag en wanneer het plaatsvindtIs het kind eenkennig (geweest)?Ja, dit is momenteel zoJa, dit was eerder zoNee Geef aan welke vaardigheden het kind beheerst en welke interactie er plaatvindt.OntwikkelingElk kind ontwikkelt zich op zijn eigen tempo. Hieronder worden diverse ontwikkelingsitems genoemd, die misschien niet van toepassing zijn op jullie kindje, dit zegt meer over onze vraagstelling dan dat het wat zegt over jouw kindjeInteractie tussen ouder en kind het kind reageert op toespreken het kind lacht terug naar 1 of beide ouders ziet het kind maakt geluidjes terug het kind maakt verschillende geluidjes terug het kind reageert op roepen bij haar naam het kind zegt “dada” of “gaga” Ons kind: volgt met de ogen en hoofd als iets langs beweegt heeft handjes af en toe open kijkt naar de eigen handjes speelt met de handjes voor de borst pakt in rugligging voorwerp binnen bereik pakt blokje in hand pakt blokje van een naar andere hand pakt twee blokjes vast speelt met beide voeten kan in buikligging kin van de ondergrond optillen kan in buikligging het hoofd goed van de ondergrond optillen kan in buikligging het hoofd zo goed optillen dat het rond kan kijken rolt van buik naar rug rolt van rug naar buik kan al een beetje zitten zit al stevig Interactie tussen ouder en kind het kind maakt verschillende geluiden terug het kind reageert op roepen bij haar naam het kind zegt “dada” of “gaga” het kind brabbelt tijdens het spelen het kind reageert als ik hem/haar iets vraag het kind zwaait “dag dag” het kind zegt twee geluidenwoorden met begrip het kind begrijpt zinnen die we dagelijks gebruiken Ons kind: speelt met de handen voor de borst pakt in rugligging een voorwerp binnen bereik pakt blokje in een hand pakt blokje van een naar de andere hand pakt twee blokjes vast speelt met beide voeten pakt propje met duim en wijsvinger doet blokje in/uit doos geeft klein speelgoed aan of neemt klein speelgoed aan rolt van buik naar rug rolt van rug naar buik kan al een beetje zitten zit al stevig kan kruipen met de buik OP de grond kan kruipen met de buik VAN de grond trekt zich op tot staan loopt langs Interactie tussen ouder en kind het kind brabbelt tijdens het spelen het kind reageert als ik haar iets vraag het kind zwaait “dag dag” het kind begrijpt zinnen die we dagelijks gebruiken het kind zegt twee geluidswoorden met begrip (bijvoorbeeld “bah” voor “bal”) het kind zegt drie geluidswoorden met begrip het kind begrijpt kleine spelopdrachten Ons kind: pakt propje met duim en wijsvinger doet blokje in/uit doos geeft/neemt klein speelgoed aan kan twee blokjes op elkaar zetten gaat in een vreemde omgeving (waar de ouder bij aanwezig is) “op onderzoek uit” zit al stevig kan kruipen met de buik OP de grond kan kruipen met de buik VAN de grond trekt zich op tot staan loopt langs loopt los kan de bal gooien zonder te vallen Kan het kind zichzelf vermaken/ zelf spelenNee0 – 15 minuten15 – 30 minuten30 – 60 minutenlanger dan 60 minutenZijn er al "gesprekjes"?JaNeeHeeft jullie kind plezier in de interacties/contact met anderen in zijn of haar omgeving?JaNeeHoe reageert jullie kind op een nieuwe omgeving?Heeft jullie kind een voorkeurshouding (gehad?)Ja, nu een voorkeur naar linksJa, nu een voorkeur naar rechtsJa, heeft hij/zij gehadNee, nooit een voorkeur gehad Groei, vaccinaties, ziekten Hoe is de groei van het kind tot nu toe verlopen?GoedEr zijn zorgen ten aanzien van de groeiWat is het huidige gewicht van het kind?Voer een nummer in van 500 tot 16000.Wanneer is dit gemeten? DD dash MM dash JJJJ Welke zorgen zijn er ten aanzien van de groei?Heeft het kind allergieën, of komen allergieën voor bij de ouders of broers/zussen van de baby? Zo ja, om welke allergieën gaat het en bij wie?Komen bij jullie zelf, bij jullie ouders, broers en zussen of andere kinderen in het gezin een van de volgende ziektes voor?Zijn er familieleden met een heupafwijking?JaNeeGeef aan bij welke familieleden deze afwijkingen voorkomt en hoe deze behandeld isGebruikt het kind medicatie? Zo ja, welke?Graag naam, dosering en frequentie vermelden Is het kind volgens het rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd?JaNeeWat kan je vertellen over de vaccinatiestatus van het kind?Geef aan welke ingrijpende ziekten en/of aandoeningen het kind heeft doorgemaakt indien dit het geval is (geweest)Geef daarbij ook aan wanneer dit heeft plaatsgevonden. Sociale vaardigheden en gezinHoe wordt de zorg voor het kind ervaren door jou/jullie?Hoe is de band/hechting tussen jou en je kind?Zijn er tekenen van somberheid/ postpartum depressie bij jou aanwezig?JaNeeSomsEr is sprake van eeneentalige opvoedingmeertalige opvoedingGeef a.u.b. aan welke taal er naast Nederlands gesproken wordtHoe wordt het taalbegrip beoordeeld door jou? uitstekend ruim voldoende voldoende matig onvoldoende Hoe wordt de gesproken taal beoordeeld door jou? uitstekend ruim voldoend voldoende matig onvoldoende OpvangVan welke vorm van opvang wordt gebruik gemaakt? een gastouder een kinderdagverblijf familie/vrienden we maken geen gebruik van opvang Hoeveel uur gaat uw kind naar een gastouder?Hoeveel uur gaat uw kind naar het kinderdagverlijf?Hoeveel uur gaat uw kind naar familie of vrienden?Hoe gaat het bij de opvang?Omschrijf hoe u kind het ervaart Hoe reageert de baby bij thuiskomst na het verblijf bij de opvang?Hoe reageert de baby bij thuiskomst na het verblijf bij de opvang? Afronding & akkoord verzenden intakeVia welke weg ben jij bij de babyconsulenten terecht gekomen? Google vrienden/familie zorgprofessional Facebook LinkedIn Instagram babyconsulent anders Door welke soort zorgprofessional? lactatiekundige maatschappelijk werker osteopaat prelogopedist diëtist huisarts consultatiebureau anders Geef a.u.b. aan wie (of welke functie diegene heeft) je heeft doorverwezen*Heb jij nog aanvullingen/opmerkingen ?Toestemming gegevensverwerking* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Babyconsulenten Nederland.